心律失常的药物治疗

[294714] 主题：心律失常的药物治疗

	作者： xiaokaone (胖头鱼・面壁背书)
	标题：心律失常的药物治疗[转载]
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	发贴时间： 2004年10月17日 09:05:35
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	Quote From DXY 一室上性快速心律失常（一）窦性心动过速：①寻找并去除引起窦速的原因。②首选β受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。③不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。（二）房性期前收缩：见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。①对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需要治疗。②症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂。③伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期抗心律失常药物治疗。④对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。（三）房性心动过速：特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多数患者有器质性心脏病基础。治疗：①治疗基础疾病，去除诱因。②发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。a可选用毛花甙C、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。b对于血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。③对于反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。a可选用不良反应少的β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。b洋地黄可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。c如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用Ⅰc类或Ⅰa类药物。d对冠心病患者，可考虑β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。e对心衰患者，可考虑首选胺碘酮。④对合并病态窦房结综合症或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器。⑤对特发性房速，应首选射频消融术治疗。无效者可用胺碘酮口服。（四）室上速: 1 急性发作的处理: ⑴绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速这些患者一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。 ⑵终止发作出可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律发外， ⑶药物治疗可选用①维拉帕米静脉注入。②普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。③腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，常在10～40s内能终止心动过速。④毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。⑤静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及（或）传导阻滞时应立即停止给药。 2 防止发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融以根除治疗。药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时伴以阿替洛尔。发作不频繁者不必常年服药。（五）加速性交界性自主心律: 积极治疗基础疾病后心动过速仍反复发作并伴有明显症状者，可选用β受体阻滞剂。如系洋地黄过量所致，应停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或β受体阻滞剂。（六）房颤及房扑: 1 房颤的治疗：房颤是最常见的心律失常之一，发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房颤。 ⑴控制心室率：永久性房颤一般需要用药物控制心室率：以避免心率过快，减轻症状，保护心功能。①地高辛和β受体阻滞剂是常用药物。必要时两药可以合用，剂量根据心率控制情况而定。②上述药物控制不不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓。③个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。快－慢综合症患者需安置起搏器后用药。 ⑵心律转复及窦性心律维持：房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构，而不易转复，因此复律治疗易尽早开始。①阵发性房颤多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。②超过 1年的持续性房颤者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。③复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲抗等。上述因素去处后，房颤可能消失。④无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗。对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）本身的治疗不能代替复律治疗。 ⑶房颤心律转复有药物和电复律： ①电复律见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备，用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。 ②药物转复常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药（包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺等），一般用分次口服的方法。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效。有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选Ⅰ类药。 ③房颤心律转复后要用药维持窦律，此时可继续使用各有效药物的维持量。a偶发的房颤不需要维持用药。b较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。 ⑷阵发性房颤发作时，往往心室率过快，还可能引起血压降低甚至晕厥（如合并预激综合症经快速前传及肥厚梗阻型心肌病），应该紧急处理。①对于预激综合症经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤，立即施行电复律。②无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。③无预激综合症的患者也可以静注毛花甙C，效果不佳者可以使用静脉地尔硫卓。 2 房扑的治疗：房扑相对少见，治疗原则与房颤相同(Ⅰ型房扑射频消融是首选方法)。 3房颤血栓栓塞并发症的预防：风湿性心脏病瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无可非议。目前非瓣膜病房颤的发生率增加，≥ 80岁的人群中超过10％，非瓣膜病的血栓栓塞并发症较无房颤者增高4～5倍。临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的8个高危因素有：高血压，糖尿病，充血性心衰，既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史，高龄（≥75岁）尤其是女性，冠心病，左房扩大（＞50mm），左室功能降低（左室缩短率＜25％，LVEF≤0.40＝。 ⑴对＜65岁、a无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林，b≥1个高危因素者则用华法林；⑵65～75岁、a无高危因素者应用华法林，也可用阿司匹林，b用高危因素者应用华法林；⑶＞75岁者，一律用华法林，若不能耐受者可用阿司匹林。抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。使用华法林需要定期检测凝血酶原时间。常把INR控制在2～3。超过48小时未自行复律的持续性房颤，在复律前应投以华法林3 周，复律后继复4周，以避免血栓。二室性心律失常: 应进行危险分层而施治。（一）室性期前收缩： ⑴不伴有器质性心脏病的室性期前收缩：即使在24小时动态心电图监测中属于频发的室性期前收缩或少数多型，成对、呈串的室性期前收缩，预后一般较好，一般不支持常规抗心律失常治疗。 ①应去除患者诱发因素，②对有焦虑或精神紧张者可使用镇静剂或小剂量的β受体阻滞剂，其治疗的终点是缓解症状，而非室性期前收缩数目的减少。③对某些室性期前收缩多、心理压力大结且暂时无法解决者，可考虑短时间使用Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药（如普罗帕酮或美西律）。 ⑵伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩，特别是复杂（多型、成对、呈串）室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数，并参照信号平均心电图和心律变异性分析进行危险分层。越是高危的患者越是加强治疗。①首先应治疗原发疾病，控制促发因素。②在此基础上用β受体阻滞剂作为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂室性期前收缩的患者（胺碘酮或索他洛尔））。荟萃分析显示，胺碘酮可使总死亡律明显下降，特别适用于有心功能不全的患者。索他洛尔的长期疗效还有待证实。③目前已不强调以24小时动态心电图室性期前收缩总数的减少为治疗目标。但对于高危患者，减少复杂室性期前收缩数目的减少仍是可接受的指标。应用抗心律失常药物时，要特别注意促心律失常的作用。④下列情况的室性期前收缩应给予急性治疗:急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、正处于持续室速频繁发作的时期的室性期前收缩、各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）。（二）有器质性心脏病基础的室速 1 非持续性室速：发生于器质性心脏病患者的非持续性室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因。心腔内电生理检查是评价预后的方法之一。①如果电生理检查不能诱发持续性室速，a治疗主要针对病因和诱因，即治疗器质性心脏病和纠正心衰、电解质、紊乱、洋地黄中毒等诱因，在此基础上，应用 β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。b对于上述治疗效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作。②对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理。如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。无条件置入ICD者按持续性室速进行药物治疗。 2 持续性室速：发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死。除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身。常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄等。对室速的治疗包括终止发作和预防复发。 ⑴终止室速：①有血流动力学障碍者立即同步电复律，②情况紧急（如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤）也可非同步转复。药物复律需静脉给药。a利多卡因常用，但效果欠佳，剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全；其优点是半衰期短，数分钟药物作用即可消失，便于继续使用其他药物。b胺碘酮静脉用药安全有效。c心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。③多形性室速而QT正常者，先静脉给予β受体阻滞剂，常用美托洛尔5～10mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药。β受体阻滞剂无效者，再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予于电复律。心率在200次/min以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。（2）预防复发：①可以排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速室ICD的明确适应症。（CASH和AVID试验结果表明，ICD可显著降低这类患者总死亡率，效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药。②无条件安置ICD的患者a可给予胺碘酮治疗，b但用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂，β 受体阻滞剂从小剂量开始，注意避免心动过缓。c心功能正常的患者也可以选用索他洛尔或普罗帕酮。注意索他洛尔有引起扭转型室速的可能，应在住院条件下开始用药，如用药前使用过胺碘酮，需待QT间期恢复正常后再使用。索他洛尔的β受体阻滞剂作用明显，需时刻警惕其慢心率和负肌力作用。普罗帕酮也可引起心功能不全，用药过程中要注意。（三）无器质性心脏病基础的室速此类室速亦称特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形，据此可分为：起源于右室流出道的特发性室速和左室特发性室速。发作终止后，窦律时可出现电张调整性T波改变。持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。药物治疗可分为：（1）发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因；对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。（2）预防复发的治疗：对右室流出道室速，β受体阻滞剂的有效率为25～50％，维拉帕米和地尔硫卓的有效率为20％～30%,β受体阻滞剂和钙拮抗剂合用可增强疗效。如果无效，可换用Ⅰc类或Ⅰa类药物，其有效率为25％～59％，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50％左右。对左室特发性室速，可选用维拉帕米160mg/d。特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。 (四)某些特殊类型的室速 1 扭转型室速：其发作常反复，也可能恶化为室颤。多见于QT延长者。QT延长综合症可以是先天的，也可以是后天获得性的。 ⑴ 先天性长QT综合症分为Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅰ、Ⅱ型为不同的钾通道异常，Ⅲ型为复极时钠通道反复开放，Ⅳ、Ⅴ型两型的基因型变异尚未完全搞清。临床上Ⅰ、Ⅴ症状发生再运动或情绪激动时，Ⅲ型多发生再睡眠中，Ⅱ型在运动、激动、睡眠与唤醒之间。合并下列情况应视为高危患者：先天性耳聋、婴儿、家系中有猝死、T波交替、QTc>600m s。获得性QT延长综合症可由电解质如低血钾、低血镁引起，可发生于严重的心动过缓，如三度房室传导阻滞伴缓慢心室逸搏，也可由药物引起，如抗心律失常药、非竞争性抗组织胺药（如阿司咪唑）、三环抗抑郁药等。因此防治扭转型室速与及时识别和处理 QT延长关系密切。 (2) 对于先天性长QT综合症：①避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物；②不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用β受体阻滞剂，应使用患者所能耐受的最大剂量。针对基因异常的钾通道开放剂（针对Ⅰ、Ⅱ型）或钠通道阻滞剂（针对Ⅲ型）可以使QT缩短，但预防心律失常的疗效还不清楚;③心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速（见于Ⅱ、Ⅲ型先天性长QT综合症）有效，也可预防大剂量β受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；④对于发生过心脏骤停的幸存者宜安置ICD。⑤对已使用足量β受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4－5交感神经结切除术。 (3) 扭转型室速发作期的紧急治疗措施如下（包括获得性QT延长综合症）：①首先寻找并处理QT间期延长的原因，如血钾、镁浓度降低或药物等，停用一切可能引起或加重QT 延长的药物；②采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂2～5g静注（3～5min），然后以2～20mg/min速度静滴。无效时，可使用利多卡因、美西津或苯妥英静注；③上述治疗效果不佳者行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重；④异丙肾上腺能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性QT延长综合症、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。 2 Brugada综合症：患者心电图表现为右束支阻滞并V1～3ST段抬高，出现类似终末R’波，并有室颤发作史。ICD能有效地预防心脏性猝死，在安置ICD后，可使用胺碘酮或（和）β受体阻滞剂。 3 极短联律间期的室速：维拉帕米能有效地终止并预防其发作，对于反复发作的高危患者应安置ICD。 4 加速性室性自主心律：是一种良性异位心律，多为一过性。由于频率不快，通常可耐受。除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理。由于丧失了心房同步收缩功能，原有心功能不全的患者，症状可能加重。阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种异位室性心律。三宽QRS心动过速的处理宽QRS心动过速指发作时QRS间期≥0.12s的心动过速。以室速最为常见，也可见于下列室上性心律失常：伴有室内差异性传导或窦律时存在束支或室内传导阻滞的室上性快速心律失常，部分或全部经房室旁路前传（房－室传导）的快速室上性心律失常（如预激综合症伴有房颤/房扑，逆向折返性心动过速）。 ⑴ 血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。 ⑵ 血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断，可根据病史、既往心电图、发作心电图特点和食管心电图区别室上性快速心律失常或是室速。①有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速。②既往心电图有差异性传导、束支传导阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者提示室上性来源。尽管已有许多用发作时1 2导联心电图QRS的图形来鉴别的方法，但这些方法比较复杂，且容易受急性心肌梗塞的干扰。③因此发作时12导联心电图主要是寻找有无房室分离的证据。此点用食管导联心电图能提供更可靠的信息。在能够明确诊断的情况下可按照各自的治疗对策处理。 ⑶ 如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复，或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮。有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓。 -- 天堂的门很窄，所以我需要减肥。
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