病史小结要写现病史吗?

[297366] 主题：病史小结要写现病史吗?

	作者： reader (阿葵)
	标题：病史小结要写现病史吗?
	来自： 192.168..
	发贴时间： 2004年10月24日 23:58:47
	长度： 0字


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	作者： doctorjack (小老鼠－清茶怡人)
	标题： Re: 病史小结要写现病史吗?
	来自： 218.80..
	发贴时间： 2004年10月25日 09:26:32
	长度： 1090字

	从某种意义上来说不要，同时也可以说要什么是病史小结？这是诊断最根本的依据。现病史本身就是废话多的。病史小结要把病史中间重要的诊断要点和鉴别诊断要点写出来。而且是概括和总结的话语。某种前提下，教授查房的时候就汇报这些就足够了。可以举例：肾病内科高血压肾病和肾性高血压的区别，那么在小结里面可以简略的提及有无视物模糊，心功能等级等等。（随便说说，不一定是规范的写法）。化脑现病史里面可能提及一大堆何如何如，但是典型化脑只要在病史小结第二点里面提及：急性起病，突发高热，昏迷、呕吐…………几点就可以了。有兴趣的可以看看化脑的诊断标准和重要的鉴别诊断，这些都是可以反推病史小结应该怎么写的问题。所以，可以说不要，也可以说要。因为病史小结的要点完全不等同于现病史，如果现病史是病人的语言加上你的若干加工后形成的，病史小结则完全是医务用语，是用来医医之间交流的。不是现病史，但是要源于现病史。如果现病史中间的主诉已经完全概括了现病史，干么还要写点无聊的东西在后面。外科的诊断多依靠体检和辅助检查，尤其是后者，所以现病史那个要点都是主诉代替了。内科如果诊断明确，而且依靠主诉就足够了也无所谓写后面的废话。病史的简练和简单还是完全不同的。不写个三年病史，常见疾病的诊断和鉴别诊断不会过关的，我觉得。
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