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[53904] 主题： 高血压防治最新进展与合理用药 |
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作者：
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标题：  高血压防治最新进展与合理用药[转载] |
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昵称： 小老鼠・反恐小菜
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经验值： 9943
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发贴时间： 2003年05月01日 21:40:23
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等级： 精于此道
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长度： 14573字
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高血压防治最新进展与合理用药
中国药学会咨询培训部副主任药师 王爱国
WH01999高血压指南公布后，我国也于10月8日第二个高血压日公布了中国高血压指南
，为满足院医务人员了解这些相关知识，我们选用了此文。
世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）是国际上高血压的权威组织，其制订的高血
压指南对世界范围内各国临床工作者具有重要直到意义。WHO/ISH综合国际上有关高血
压诊治的最新的大规模临床试验和流行病学研究资料基础上，制定出WHO/ISH1999高血
压指南昌（第四次修订版）。要点如下：
（1）成年人（大于18岁）收缩压大于等于140 mmHg和（或）舒张压大于等于90 mmHg为高
血压，小于130/85 mmHg为正常血压，130-139/85-89 mmHg为正常高限，而小天120/80 mmH
g为理想血压。
（2）为避免引起病人恐惧以及评价病情的片面性，不再使用过去的I、II、III期或轻
、中、重度的分类方法。高血压新的分类标准为：I级高血压140-159/90-99 mmHg，2级
高血压160-179/100-109 mmHg，3级高血压大于等于180-110 mmHg。以收缩压或舒张压的
最高级分类，如某一患者血压为161/99 mmHg，其归类为2级高血压。
（3）单纯收缩期高血压为收缩压大于等于140 mmHg、舒张压小于90 mmHg。收缩压比舒
张压增高的危害更大。
（4）处于“正常高限”（或“高正常high hnormal”）血压水平者（高正常血压为收缩
130~139mmHg或舒张压85~89 mmHg，为正常的高限），在长期随访中要比正常和理想血压
更多发展为高血压或发生心血管事件。因此对于糖尿病或已有心脑肾和周围血管损害的
病人（TOD），高正常血压已属不正常，应使用抗高血压药物治疗；对于无糖尿病或靶
器官损害（TOD）的正常高限血压人群，应严格改变生活方式、监测血压变化，把血压
降至正常或理想水平。
（5）临床评估流程包括：病逝、正确测血压（汞柱或电子装置）、动态血压及实验室
检查等。
（6）高血压危险性分层评估，根据血压分级、影响预后的危险因素、TOD以及相关临床
并发症（ACC）综合分析来确定治疗方案。
高血压的危险分段根据：
1）有无高血压以外的其他心血管危险因素，包括吸烟、高脂血症、糖尿病，年龄大于6
0岁，有心血管病家族史。
2）靶器官损害，包括心脏（左室肥厚，冠心病，心肌梗死，心绞痛，心力衰竭）、脑
（脑卒中，暂时醒脑缺血发作―TLA）、肾脏（24小时蛋白大于1g）及周围血管或视网
膜病变。
高血压危险性分为A、B、C三组
A组：除高血压外，无其他心血管危险因素。
B组：有其他危险因素（不包括糖尿病），但无靶器官损害。
C组：有糖尿病或靶器官损害，无论有或无其他心血管危险因素。
应注意和强调糖尿病是被列入“另册的”特别危险因素。高血压合并糖尿病与高血压合
并靶器官损害同样危险，严格控制病人的血压和血糖是减少糖尿病高血压病人的主要心
血管事件的关键。
（7）在治疗策略方面，对低危患者的建议是进行较长时间的观察，即血压140~150/90~
95 mmHg者，经过非药物治疗一年，血压仍不降至140/90 mmHg，还可以继续观察。而JNC-
VI在上述情况下则推荐药物治疗。对于血压较高、高危以及合并TOD或ACC患者，应该尽
早药物治疗加生活方式改变。
（8）治疗高血压的目的是最大限度的降低总的心血管并发症的发生和死亡，对其他可
逆性因素进行治疗。降压治疗的目标血压，是将血压降至“正常”或“理想”水平，因
为血压的降低程度是危险性降低的主要决定因素。因此降压目标：青年、中年或糖尿病
患者中，宜将血压降至130/85 mmHg以下，对老年人则至少降至140/90 mmHg以下。当采用
家庭自测血压和动态血压来评价时，治疗目标还应低10~15/5~10 mmHg。
（9）重视合并糖尿病及妇产科等用药的特殊性。
（10）强调抗高血压治疗是终身的，对明确的高血压病人，停止抗高血压治疗后血压迟
早会恢复到原来的水平。
（11）在药物治疗方面，提出各类药物多可以用于降压治疗的开始和维持，选择时的考
虑因素包括：社会经济因素、不同患者的心血管疾病的危险性、已存在的靶器官损害和
其他疾病、药物的相互作用、心血管疾病危险性降低的证据的强度，并强调个体化治疗
。使用时从低剂量开始，逐渐加量，合理的联合用药可以减少不良反应，使用长效制剂
以减少血压的波动性。（HOT研究中有多达70%的病例需联合治疗，DBP才能降至90 mmHg
以下）。在所推荐的六类药物中，并未强调那些作为首选的一线药物，主要原因在于虽
然大规模临床试验证明利尿剂、B受体阻断剂可降低高血压病人心血管并发症的发生和
死亡，但由于各种降压药物降低血压程度相似，且心血管并发症的发生和死亡的降低主
要取决于血压降低的本身。此点具有重要意义，即相对于昂贵的药物，使用价廉的传统
药物，达到的最终目的是相似的。
WHO1999年高血压指南与美国高血压预防、监测及治疗委员会的第6次报告（the sixth re
port of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treat
ment of high blood pressure）（简称JNC-VI）以及高血压理想治疗试验（the hypertensi
on optimal treatment study，简称HOT）的主要观点一致。JNC-VI的新观点强调：
（1） 进一步认识到高血压不仅仅是血压升高，而是全身多脏器病变。
（2）提出高血压患者危险度的分期和分期法，即1、2、3级和A、B、C组，以此决定
治疗方法，而不是仅根据过去靶器官损害分期法进行治疗。根据血压增高的程度，高血
压可分为三级：
收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
Ⅰ级140-159 或90-99
Ⅱ级160-179 或100-109
Ⅲ级大于等于180 或大于等于110
如果一个病人的血压为156/106 mmHg，其收缩压和舒张压分属于Ⅰ级和Ⅱ级，则“就高
不就低”，该病人血压应列为Ⅱ级高血压。Ⅱ级和Ⅲ级的高血压病人均应立即开始抗高
血压药物治疗，危险分度C组病人，即使处于高正常水平，也需开始抗高血压药物治疗
。
仅需改变生活方式，不需用抗高血压药物的病人包括分度的A组，B组的高正常血压者。
A、B组的Ⅰ级高血压者可试用单纯生活方式改变6-12个月，如血压不能满意控制，应开
始用抗高血压药物。在医疗实践中，这些病人中大多数仍需要用抗高血压药物。
（3）高血压的危害不仅取决于血压的高低，还与是否存在其他危险因素如吸烟、血
脂异常、糖尿病等密切相关。
（4）治疗更应注重个体化。
（5）任何年龄（即使老年人）降压均有益，若能适应，血压应尽可能低一些。
JNC-VI提出的新任务有：
（1） 阻止随年龄增长而高血压患病率增高的趋势。
（2） 降低高血压的患病率。
（3） 促进全民对高血压的认识。
（4） 加强对高血压的控制。
（5） 降低心血管病的危险。
（6） 重视对单纯收缩期高血压的控制。
（7） 减少高血压的种族、社会经济和地区的差异。
（8） 提供更多的治疗手册。
（9） 加强社区防止高血压计划的实施等。
根据这两个重要文件，高血压的防治应注意以下几个方面：
（1） 强调糖尿病为“入另册”的危险因素，与TOD临床重要性相同。
（2）若高血压存在TOD和（或）糖尿病，血压大于等于130/85 mmHg已有危险，应给予
抗高血压药物和改变生活方式并用。
（3）HOT研究充分证明，降低血压对患有高血压的糖尿病患者有重要益处，主要血压
下降，心血管事件就可减少，糖尿病合并高血压时，应将血压降至小于130/80 mmHg。
（4）高血压合并肾功能不全、蛋白尿大于1g/24hr，至少应将血压控制在130/85 mmHg
，甚至在125/75 mmHg。
（5）HOT试验第一次证实，血压降至138/83 mmHg，主要心血管事件的危险降低最显著
，继续将血压降至更低更理想水平，包括在心肌梗死后的高血压，未见主要心血管事件
的危险增加。在正常范围内继续下降，可一直保持着这一益处；对患有冠心病者，降低
舒张压，并不增加心肌缺血，不支持病情反而恶化的“J型曲线”理论。因此只要可能
应降高血压病人的血压控制在小于140/90 mmHg，降至小于等于138/83 mmHg的水平更理想
。糖尿病合并高血压或有靶器官的高血压，应把血压降至小于130/80 mmHg。
（6）单纯收缩期高血压指收缩压大于140 mmHg，而舒张压小于90 mmHg，这种情况常见
于老年人，因为老年人常有主动脉硬化，使收缩压过高，舒张压低于正常，脉压增大。
一部分老年人在年轻时，收缩压和舒张压都高，而年龄大后，出现主动脉硬化，演变为
单纯收缩期高血压；也有年轻血压正常，老年才出现单纯收缩期高血压。收缩压升高比
舒张压升高导致主要心血管并发症的危险性更大，脉压大是重要的危险因素。严格控制
收缩压。一般不会使舒张压下降过低而影响心肌供血。老年人高血压，包括单纯收缩压
增高的病人，降压目标也不例外，血压应降至小于140/90 mmHg，现在更重视收缩压下降
的意义；认为老年人血压不宜“过低”是完全错误的。关于老年人孤立性收缩期高血压
（ISH），JNC-VI建议首选小剂量利尿降压药和长效钙拮抗剂；一般为先用利尿降压药
，若疗效不理想可加用长效钙拮抗剂。若ISH哲学压不能降到正常，但只要有一定程度
的下降也有益。脑血栓所致的脑卒中在急性期，除非血压极高（小于220/120 mmHg），
或接受溶栓治疗，应停用抗高血压药物，但在病情稳定，进入恢复期后，仍应将血压降
至小于140/90 mmHg，降压应缓慢渐进。
（7）有人担心血压降至正常或正常以下会加重症状，这是毫无根据的。HOT试验显示
，只要平稳降舒张压控制在小于等于80 mmHg，与降至小于等于85 mmHg（生活质量改善不
明显）和90 mmHg的病人相比，不但不恶化症状，反而明显改善预后、减轻症状，并提高
生活质量。将长期高血压病人的血压降至正常或理想水平不会加重症状，使患者生活质
量变差。
（8）规范进行高血压二级预防的关键是提高达标率，尤其对于合并TOD、ACC或糖尿
病等动脉硬化危险因素者更应积极降压。然而令人遗憾的是，即使降压最积极的美国的
降压达标率仅25%左右，中国只有5%左右。
（9）HOT试验结果证实，要达到理想的降压水平，69%的高血压病人需要联合用药，
尤其中重度、合并TOD及糖尿病等的患者。将舒张压降至小于等于90 mmHg、85 mmHg、80 m
mHg时，需联合使用两种或更多抗高血压药物的病人比例分别为63%、68%和74%。血压降
得越理想，越需要联合用药。高血压约严重，尤其危险分度C组病人，大多需联合用药
。合理联合用药的原则是：1）降压作用相加，最好协同；2）副作用互相抵消或减轻；
3）不过分增加费用；4）将血压控制至达标水平，并尽量使用保护靶器官更突出的药物
。
（10）HOT试验结果显示，在充分降压同时，每日服用75mg阿司匹林，可明显降低心
肌梗死的危险而不增加脑出血。皮肤粘膜及胃肠道出血为安慰剂组的2倍。充分降压是
安全使用阿司匹林的前提，并应注意脑出血之外的其他部位出血。
2．高血压防治方面存在的问题及误区
（1）认为血压降至正常或理想水平会加重心、脑、肾供血不全或者加重症状。其实
众多大规模试验所提供的循证医学证据显示，血压在正常的理想范围内越低越好，只要
缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可
减轻症状。高血压是脑卒中的最主要危险因素之一，控制血压可预防80%的脑卒中发生
，最近国内外神经学会推荐，缺血性脑卒中的急性期（发病1~3天内），不要急于将血
压降低过多，因为此时颅压高压、脑缺氧、疼痛及紧张等导致反射性血压升高，但病情
稳定后的恢复期应将血压降至正常范围，以120/80 mmHg左右较为合适。
（2）对于危险性越高的高血压病人，如合并糖尿病、TOD、ACC或高脂血症、吸烟及
肥胖等，目标血压水平应越低的这一重要意义认识不足，对疗效的监测不利，目前糖尿
病合并高血压的患病率很高，两者同时存在者可达38%，UKPDS试验结果显示同时控制血
糖和血压，降血压比降血糖的得益更大，花费较少；中国收缩期高血压试验也证实，满
意控制血压可使糖尿病患者总病死率及心脑血管事件降低50~60%以上，故糖尿病患者不
能只控制血糖，更应重视血压的控制是否达标；此外糖尿病合并高血压降压时还应注意
有些药物对糖代谢、周围神经并发症、糖尿病肾病及性功能的影响。
（3）喜欢用作用快的短效药物，如硝苯地平滥用舌下含服或口服；即使用长效制剂
，也是频繁更换药物，在一种药物尚未起效之前就已换用另一种药物；也有人在长效药
物起效前，先搭配用短效药物，其实这并无必要，除非高血压急症，多年的高血压无需
立即降至正常，应该缓慢、平稳降压，尽量用每日1次的长效制剂。
提倡使用长效抗高血压药物：
1）高血压需终身服药，使用长效药物，每日用药一次，便于提高病人的顺从性。
2）高血压病人的血压在昼夜24小时起伏波动。一般清晨一觉醒来为血压升高与波动
的高峰，同时也是心肌梗死、心绞痛、心脏猝死的高峰时间。短效药物不能覆盖这一危
险高峰时刻。
3）用长效药物24小时平稳降压，可更充分保护靶器官。
美国国立卫生研究院和食品药物管理局（FDA）早已废止适用短效胶囊剂硝苯地平，
短效硝苯地平，尤其舌下含服，降压过快、过猛，会导致血压波动大，回升快，可反射
性加快心率，激活交感神经，可加重心肌缺血，不利于心脏保护，对冠心病和心力衰竭
病人不利。我国的硝苯地平为片剂，可能不同于欧美国家的胶囊剂；价格便宜，对于无
并发症的高血压病人，也可考虑适用，但剂量应控制在30mg/d左右，最好与B受体阻断
剂合用。无夹层动脉瘤、高血压脑病、急性左心衰竭的血压明显升高，不需舌下含服硝
苯地平，有上述严重并发症的严重高血压，应经静脉使用降压药物如硝酸甘油、硝普钠
等。冠心病心绞痛，尤其不稳定心绞痛或心肌梗死和心力衰竭的高血压病人，在未充分
应用使用B受体阻断剂时，不用短效硝苯地平。但有学者认为除非血压急剧升高、且身
体无静脉用而继续降压这种极少情况下，才考虑舌下含服用药。
（4）各种电子血压计应该与水银柱式血压计校准，废止在肘关节以下的各种部位测
血压，规范量血压的正确方法。
（5）近年有不少保健药品或降压器具如降压手表及鞋帽等盛行，但疗效大多是不可
靠的，应该引导病人服用有效药物。
（6）不一定价贵就是好药，应该注意合理配伍，如小剂量利尿剂（双氢克尿噻6.25~
12.5mg，每日1次）是一种选择联合用药的“最好配角”，与其他降压药合用可明显提
高疗效，而无明显不良反应，对血糖和血脂代谢无不良影响，对于糖尿病或冠心病高血
脂合并的高血压均是安全有效的；但增加利尿剂剂量，并不增加疗效，还可明显增加副
作用。国产B受体阻滞剂价格便宜、疗效安全，也可作为较好配角。1999年WHO和国际高
血压学会（ISH）提出的六类基本抗高血压药物是：利尿剂；B受体阻滞剂；血管紧张素
转换酶抑制剂（ACEI）；钙拮抗剂；a受体阻滞剂；血管紧张素受体（AngII）阻断剂。
（7）应根据高血压病人的不同病情选择抗高血压药物，伴糖尿病、肾脏病或有神损
害的高血压病人，应首选ACEI，但ACEI单独用药降压常不满意，应联合使用利尿剂、钙
拮抗剂。冠心病、心绞痛合并高血压时首选B受体阻断剂和长效双氢吡啶类钙拮抗剂联
合使用，而不提倡联合使用双氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓），因为他们与
B受体阻断剂的副作用一致。心肌梗死后血压仍高的病人选用B受体阻断剂、ACEI；心力
衰竭合并高血压时选用ACEI、利尿剂、B受体阻断剂，必要时可用氨氯地平（络活喜）
；老年单纯收缩期高血压选用长效钙拮抗剂和利尿剂。
要强调高血压合并左室肥厚为靶器官损害的重要指标，因为高血压病人出现左室肥厚时
，其心血管事件危险显著增高，预后恶化，相当于甚至重于一次心肌梗死。检出左室肥
厚的手段主要为心电图和超生心动图，除肼苯哒嗪等单纯血管扩张的降压要外，前述六
类基本抗高血压药物，在降压同时都可不同程度减轻或逆转左室肥厚。运动和减轻体重
，可以减轻或逆转左室肥厚。
（8）对于复方制剂，过去有些人反对。复方制剂的好处有：可减少每种药物的剂量
，减少相应不良反应，有些药物配伍后还可起到协同增效作用，如ACEI类与利尿剂合用
；服用方便、价廉、顺应性好；对于具有协同保护TOD有益作用的制剂，更应提倡。但
复方制剂组方应该合理，要有根据，若7~8种降压药合并在一起用，容易产生不良反应
，并且不易确定其中是哪种药的副作用，可增加监测难度和对病人的危险性。如复方降
压片中的利血平服用时间太久后，部分患者可能会发生精神异常。
（9）在防治高血压中，应强调既要注意降压的理想水平，也要降低“总危险”；既
要全日24小时平稳降压，也要终身保持血压的理想水平。多项危险因素试验（MRFIT）
的近20年流行病学调查结果显示，血压大于120/80 mmHg时心脑血管病开始逐渐增多，中
国流调资料也证实，国人最理想血压也应为小于而不是等于120/80 mmHg，120/80 mmHg是
该标准的最高点。目前对高血压人群调查显示，高血压（小于等于140/90 mmHg）的知晓
率为56.3%，接受治疗率为26.8%，而治疗后得到有效控制者及血压降至小于140/90 mmHg
仅为4.1%。此外血压降至正常后，不应停药，坚持用药不会导致低血压，而可防治血压
回升，保持血压稳定下降。
（10）对于收缩压不高或升高不明显、而舒张压明显增高的病人，大多为肥胖的年轻
患者；应在认真改变生活方式，尤其控制饮食、坚持有氧代谢运动、减轻体重的基础上
，使用抗高血压药物。单独用药，不控制体重，往往难以满意控制血压。
（11）肾脏与高血压的关系国内宣传不够，因肾损就诊的高血压病人多为较晚期者；
尽管高血压性尿毒症较少，但40%~50%的原发性肾功能不全患者为高血压，以肾小球和
肾小管损害多见。合并肾衰的高血压用药应注意，在肾衰未做透析、血钾升高时不宜用
ACEI，也不可将肾小球滤过率下降过多，以免恶化肾脏功能。
（12）要重视高血压的预防。中风患者在我国历年上升且有年轻化趋势，患病率居世
界各国前列，究其原因主要是高血压防治不佳和生活方式不良（盐、酒、咸、油腻、不
运动、紧张）及伴随症多（糖尿病、高血脂、肥胖等），如能认真控制高血压，可望大
幅度降低中风的危险。高血压的非药物治疗措施是指改变生活方式，内容包括戒烟；限
盐：每日食盐量小于6g；限酒；坚持有氧代谢运动；多食含钾的食物如水果和蔬菜；超
重的病人应减肥
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支持原创，从我做起。
鼓励灌水，算我一个！
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经验值： 9953
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发贴时间： 2003年05月01日 21:41:43
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等级： 精于此道
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长度： 157字
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本文可以作为高血压临床补充阅读：）
关于复方制剂的问题其中也有谈及。
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支持原创，从我做起。
鼓励灌水，算我一个！
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作者：
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标题： RE:
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昵称： 顾左右而言他
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经验值： 1457
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发贴时间： 2003年05月04日 15:26:55
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等级： 小有作为
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长度： 3字
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