外科实习指南

[299292] 主题：外科实习指南

	作者： xiaokaone (害怕游泳的鱼)
	标题：外科实习指南[转载]
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	发贴时间： 2004年10月31日 00:20:49
	长度： 17818字

	普通外科科实习指南学科研究范围及进展普通外科是外科领域中历史最长、发展较全面的学科。该学科内容广泛，涉及许多基本问题，是外科其它各专业学科的基础。外科学是医学科学的重要组成部分，它是在整个医学的历史发展中形成的。随着医学科学的发展，人类对疾病的认识深入，外科领域日益扩大，外科临床与基础医学的结合越来越密切，这样就使外科按不同的部位或系统而有所分工，各个专业学科，如颅脑外科、骨科、整形外科，泌尿外科等相继形成。各个专科形成后，其余未能包括在专科范围内的内容均属于普通外科研究的范畴。普通外科以腹部外科为基础，包括了外科的基本问题以及那些较早就属于外科领域的带有普遍性的疾病，如甲状腺疾病、乳腺疾病，周围血管疾病等等。在实际工作中，普通外科又可分出一些学科，如胃肠外科、肛肠外科、肝胆外科、胰腺外科、周围血管外科等，同时，普外科有另外一种含义，它还包括了外科学的一些共同的基本问题，如无菌术、伤口愈合、液体平衡、外科营养、创伤、术后代谢反应等许多问题。各个专科医生必须经过普通外科的训练，所以普通外科也称基础外科。普通外科相对于外科其它专科来说，是一门比较成熟的学科，但基础和临床研究的深入和发展，赋予了普通外科以崭新的内容，对肝脏解剖学研究的深入，使得曾经视为“手术禁区”的肝切除成为一种安全、有效的治疗手段。磁共振成像（MRI）、电子计算机断层扫描（CT）、数字减影式血管造影（DSA）等新技术在临床的推广应用，使普通外科疾病诊治达到一个新的水平，内窥镜技术的普及，为外科疾病的治疗提供了一个广阔的前景，如腹腔镜下胆囊切除、病人痛苦小、恢复快、已为越来越多的病人所接受；免疫理论的研究和新的抗排斥药物的应用，使同种异体器官移植获得成功，也为许多疾病的治疗开辟了新途径，如肝移植治疗终末期肝病、脾移植治疗重症甲种血友病、小肠移植治疗短肠综合症等均有报道。普通外科虽然是一门比较成熟，发展也最全面，但其发展远未止境，目前，仍然有许多问题没有解决，如移植理论尚未完善，器官移植的远期效果尚不能令人满意，在此领域内尚需进一步努力。学科特点及实习方法普通外科是外科领域中极为重要的专业。普通外科病人数量多、重症多、急症多、病种繁杂，其临床症状各异，体征多变，在诊断上比较复杂，有些病人还涉及到内科、妇产科、泌尿外科、小儿科等多学科的问题。从事普通外科工作，就必须具有全面的医学基础知识，熟练掌握基础理论和基本技能，抓好“三基”训练，这是搞好普通外科实习的条件。可以说，普通外科实习是所有外科实习科室中最重要的科室，这不仅因为普通外科本身研究的疾病在临床中占重要的位置，而且因为它是学习其它外科专业的基础，普通外科实习的好坏，还直接影响着其它科室的实习效果。因此，同学们应该注重外科基本功的训练，从树立严格的无菌观念及切开、缝合、换药等最基本的操作开始，从点滴做起，只有这样才能打下扎实的基本功。实习的过程就是在实践中再学习的过程，这一过程与在课堂的理论学习有所不同，课堂的理论学习是从书本到书本，从理论到理论，而实习则是从病人到书本，再回到病人中去，即：从临床实践到理论，再到理论的过程。这就需要同学们深入临床，密切观察病情的变化，取得第一手资料，做好病史记录，从病人身上加深对疾病的认识和理解，也只有这样，才能逐步形成正确的临床思维方法，及时发现问题，判断病情，作出正确的诊断。诊断是治疗的前提，只有正确的诊断，才能有正确的治疗。另外，搞好外科实习，尚需树立正确的手术观，尽管手术是外科治疗的重要环节，但不是唯一的环节；手术的优劣，与术前准备及术后的处理有密切的联系，片面地强调手术，认为外科就是手术，手术结束治疗也就完成的观点是错误的。对每一外科病人，都需要把好“三关”：术前正确诊断，术中正确操作，术后正确处理，三个环节同等重要，不可偏废，因此，实习期间不要贪求参加手术的次数，或手术的大小，而是要脚踏实地，力求参加一个手术，就有一分收获。骨科实习指南研究范围及进展㈠骨科学研究范围及进展骨科学又称矫形外科学。是医学的一个专业或学科，专门研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能，以及治疗这一系统的伤病。随着科学技术的发展和进步，骨科学在诊断、治疗方面有了很大的进展。骨与关节结核病灶清除疗法在全国推广，极大地提高了手术的治愈率；手外科的建立和发展，使手外伤的诊治技术迅速得到普及和提高；显微外科手术的广泛开展，使多趾游离再造手、神经束的吻合及松解，0.2mm的小动脉间的吻合已不再是神话；采用新的术式治疗脊柱侧凸、颈椎病及颈椎狭窄等疾病都取得了较好的效果；对关节炎患者采取的各种有效的术式，使得多年卧床的患者从新站立起来；对恶性骨肿瘤的治疗已从单一的截肢发展到综合的治疗，提高了手术的治愈率和存活率；膝关节镜的临床应用，不仅解决了一些疑难关节病的诊断，而且实现了诊断及治疗同步进行；随着材料科学的发展，使得一些复杂的骨折同样也能行内固定治疗；人工关节、人工椎体的功能及性能也更趋完善。总之，骨科学的发展与基础医学，特别是实验医学及材料科学的发展是分不开的。㈡骨科发展方向随着时代和社会的变更，骨科伤病谱有了明显的变化，例如，骨关节结核、骨髓炎、小儿麻痹等疾病明显减少，交通事故引起的创伤明显增多，人口的老化，老年性骨质疏松引起的骨折、关节病增多，环境因素的影响，骨肿瘤、类风湿性关节炎相应增多等等。骨科伤病谱的变化，要求骨科研究的重点以及防治重点必须适应这一转变，这也决定了骨科今后的发展方向。现代科学的发展，既要有精细的分科，同时更强调多学科的合作，骨科的发展同样如此，未来的骨科发展，不仅要求更加重视同基础医学的结合，而且应该重视充分利用先进的科学技术成果，例如，人工关节功能的进一步完善，就必须依赖材料科学的发展，及时地将材料科学的新成果应用于骨科临床，将会使骨科的诊治水平提高到一个新的高度。学科特点及实习方法骨科是实习的重点科室之一，要搞好该科室的实习，仅有认真的学习态度和刻苦的学习精神是不够的，还应该把握住该学科的特点，然后根据这些特点采取有效的实习方法，这样才能在有限的时间内，学到更多的知识，起到事半功倍的效果。由于骨科学是专门研究骨骼、肌肉运动系统疾病的科学，因此，要搞好骨科实习，首先应该复习有关解剖学的有关知识，特别是骨骼、运动系统及其相关的周围神经等知识，这些知识是骨科学研究的基础，学好这些，对于搞好骨科实习认识骨科常见疾病乃至今后进一步提高都十分重要，这一点同学们在骨科实习中将会有深刻的体会。学习骨科有关疾病同学们最深的感受也许是，骨科疾病太多，仅常见的骨折就有数十种，还有各种类型的关节创伤、肌肉神经的损伤、骨与关节的感染以及骨肿瘤，如此众多的疾病要想在短短的几周实习时间内熟悉和掌握显然是不现实的，这就需要同学们在实习中把握住骨科疾病诊治的共同规律，掌握了这些规律，对于学习认识具体的疾病有重要的指导意义，例如，骨科常见的疾病通常可分为：骨折、关节脱位、周围神经损伤、骨与关节感染、骨肿瘤的几大类，每一类疾病都有其共同的特点，如骨折病人大都有外伤史、局部肿痛、畸形、反常运动、骨擦音、间接叩痛阳性等特点，在程度和形态上可分为完全骨折和不完全骨折，在治疗方法上可分为内固定和外固定，在判断疗效上可分为功能复位和解剖复位等等，掌握了这些特点，再来学习每一种骨折，就显得十分容易了。因此，抓住和掌握某一类疾病的共同规律，对于认识具体每一种疾病有十分重要的意义，这不仅有利于同学们在较短的时间内认识更多的疾病，而且有利于同学们把握疾病的特点、认识疾病的本质，这种方法不仅适合骨科实习，同样适合其它的科室学习。在骨科实习中，问病史、查体时，要注意和掌握骨科在这些方面的特点，在骨科最常见的主诉是疼痛、肢体功能障碍及畸形，因此在问病史时，应该注意详细询问这些内容的有关细节，同时还应处理好局部与整体的关系，例如对于肢体疼痛的病人，除了仔细询问局部疼痛的有关细节外，还应注意这些症状是否与颈部或腰背部甚至腹部的疾病有关，而对于外伤的病人一定要注意询问受力的部位、方向、力量的强弱以及受伤后的表现等等，这些对于病人的确诊意义重大。在体格检查时，要充分利用人体左右对称这一特点，掌握和熟悉常见的骨性及肌性标志，利用对比的方法，将患侧与健侧对比，将病人与正常人对比，这样将会较快而且较准确地发现阳性体征。在体检的方法上，除了常规的视、触、叩、听方法外，还常用测量的手段进行检查，体检的工具不仅常用听诊器、叩诊槌，还常常借助软尺、棉花签、大头针等工具进行检查。在所有的辅助检查中，与骨科关系最密切的莫过于X —线检查了，特别是对外伤病人，它不仅为临床医生提供准确有效的临床诊断依据，而且为医生选择治疗方法提供重要的参考资料。因此，在骨科实习中，同学们要注意学习和了解X —线检查的适应症，投照体位和方式，学会认识常见骨科疾病的X —线表现。在治疗方法上，对于一些闭合性骨折、关节脱位，适时地采用手法复位，常常可以免去病人手术的痛苦，而且还能缩短病程，这也是骨科治疗上的一个特点，因此，同学们应该特别注意这些方法的学习，注意体会和掌握这些方法的操作要点和技巧。关于手术操作方面，骨科同样有许多特殊的器械，这些器械的使用方法，并不要求同学们一一掌握，同学们的实习重点应该放在外科手术的基本功上。最后值得指出的是，在与医学相关知识方面，可以说骨科与物理学，特别是力学方面的知识联系密切，有了这方面知识，对于较好地认识骨科的外伤性骨折、骨与关节等疾病，以及更好地治疗这些疾病将起到重要的指导作用。如果同学有兴趣和精力，应该注意学习有关力学知识，如果将这些知识与骨科的医学知识有机地结合，你就会发现自己对骨科疾病的认识提高到了一个新的高度。总之，要想搞好骨科实习，不仅要有认真的学习态度，还要掌握骨科的特点，根据这些特点，采取有效的实习方法，才能在有限的时间内学到更多的知识，完成实习任务。胸外科实习指南研究范围及进展心胸血管外科是外科领域中新兴的学科，是专门研究先天性心脏发育畸形，后天性心脏病变、大血管畸形，、病变以及肺食管、纵膈疾病的预防、诊断、治疗的学科。国际上从三十年代才逐步发展起来，我国在四十年代尚处于萌芽状态，五十年代和六十年代初期发展较快。此期间由于低温、体外循环技术以及人造血管的诞生，开展了心内直视手术、心脏瓣膜置换和大血管的移植和肺、食管手术。近二十年来，胸部疾病的诊断技术和方法均有了飞快的发展，纤维支气管镜、食管镜和纵膈镜的问世，电子计算机断层扫描（CT），磁公振成像（MRI）、数字减影（DSA）各种影像学诊断方法的开展，以及经皮肺或纵膈穿刺活检、经支气管镜穿刺活检，电视胸腔镜等手段的应用，大大提高了术前诊断的准确性，为外科治疗方法的选择和决定提供了准确有效的资料。近年来，随着体外循环、心肌保护技术的不断发展，膜肺的应用，在复杂的先天性心脏病的治疗方面取得了可喜的成绩，对有些病种的治疗水平已经达到了国际先进水平。新生儿、婴幼儿心脏内直视手术均取得了较好的临床效果。目前，体外循环技术已经开始向心脏疾病以外的领域发展，食管、肺手术术式有了较大的改进和提高，单层宽边缝合方法、消化道吻合器和弹力环扎无需缝合技术的应用，缩短了手术时间。食管、胃隧道式吻合、置入式、围领式吻合有效地降低了吻合口瘘的发生率，提高了抗反流功能。支气管袖状切除、肺动脉袖状切除、隆突切除重建术、人造气管的研究与应用，满足了肺癌手术的两个最大限度，即：最大限度切除病灶，最大限度保留健肺，使一些晚期肺癌或肺功能低下的病人获得了手术治疗的机会，近年来，已开始了进行术前、术中放疗、化疗，术后综合治疗的方法研究，从分子水平上阻止肿瘤细胞的生长繁殖，使抗肿瘤治疗更加正规化、科学化。我国在冠心病的外科治疗、大血管外科、心律失常的外科治疗、心脏和心肺联合移植等领域发展相对较慢，其手术成功例数和成功率与国际水平相比差距较大。这也是我国胸外科领域今后努力的方向。目前，上海、北京等地的一些医院已经开始了这方面的研究工作，并取得了一些进展。心胸血管外科将进一步深入研究婴幼儿、新生儿、胎儿等相关疾病的外科治疗方法，介入治疗因其创伤、痛苦小，干扰生理轻，术后恢复快等优点，在心胸血管外科领域的应用范围将越来越广，人工脏器（如无需抗凝的人工心脏及瓣膜、人工食管）的功能将进一步完善，并将在临床上得到更广泛的应用。学科特点及实习方法心胸血管外科是一涉及多系统、多学科，而且理论与实践结合密切的新兴的学科，因此，涉及系统多、学科广是本学科的特点之一，它不仅研究心脏、心血管病，而且还研究肺、食管、纵膈疾病的预防、诊断和治疗，与诸多系统和学科密切联系，如呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统和内分泌系统、电生理、心功能学、体外循环灌注学、心肌保护以及影像学、麻醉、监护等等，这就对心胸血管外科医生的理论水平提出了更高的要求。因此要做好一名心胸外科医生，首先要有丰富的理论基础，心胸外科的另一特点就是，手术创伤大，危险大，操作复杂，并发症多而且难处理，这对医生的外科基本功提出了更高的要求，如果一名心胸外科医生没有丰富的理论知识和扎实娴熟的操作技术，就不可能成为一名好的心胸外科医生。由于心胸外科的专科性强，择期手术多为较大的手术，其操作复杂难度大，因而使实习同学感到进入心胸外科实习，犹如进入一个全新的领域，不知如何进行学习，许多同学都有这样的感觉：在心胸外科实习，还没有进入“情况”、或者刚刚进入“情况”，实习的时间已经到了，而实习的收获却与所用的时间不能成正比。事实上，要让同学们在很短的时间内学好专科性较强的理论和操作，显然是不可能的，那么如何才能在有限的时间内学到更多的知识呢？怎样才能搞好心胸外科的实习呢？首先，要选择好自己的立足点。由于心胸外科的专业性较强，因此要成为一名较熟练的专科医生往往需要5～10年的时间，对于实习同学来说，要想在短短的一两个月的时间内学好整个专业，显然是不可能的，这就需要同学根据自己实习的时间选择好立足点，这个立足点就是：学好最基本的专科知识、常见的专科疾病，了解学科的研究范围。其次，按照《教学大纲》的要求制订本科的实习计划。由于本学科研究的范围广，发展较快，因此对于同学们来说，往往不易抓住实习的重点，实习起来常常是主次不分，经常做些“丢了西瓜，捡了芝麻”的事情。同学们应该明白这样一个事实，教员或专科医生热衷研究的疾病或手术，并不一定是同学们需要重点掌握的内容。这是由于各自的水平及学习的目的不同所决定的，因此，同学们在实习期间应该根据教学大纲的要求制订实习计划，明确那些知识是应该重点掌握的知识，那些是只需要了解的知识，然后，根据实际情况，合理地安排学习时间。第三，注重基本技术技能的锻炼。本科的择期手术，大多数是所谓的“大手术”，这些手术往往操作复杂、难度较大，因此，不可能让同学担任手术的主要操作者或第一助手，多数情况，能够担任“二助”或“三助”甚至是能够上台就不错了，对此，同学们不应“贪大求高”，过分地追究自己在手术中的“位置”，而应从点滴入手，注重外科基本功的锻炼和学习，扎扎实实地练好基本技能和技巧，才是实习好外科的关键。泌尿外科科实习指南学科研究范围及进展泌尿外科是处理和研究泌尿、男性生殖器及肾上腺外科疾病的学科。泌尿系包括肾脏、输尿管、膀胱及尿道。肾脏滤过及重吸收尿液功能障碍为肾脏内科的研究范围。肾实质的占位病变如肿瘤、脓肿、结石等为泌尿外科的诊治范围。自肾盂以下的泌尿男性生殖系疾病均为泌尿外科诊治范围。肾上腺占位如肿瘤、脓肿为泌尿外科诊治范围。泌尿外科是随着医学的不断发展的过程中，从腹部外科分离出来而形成的一个独立学科。由于人体是一个有机的整体，因此，泌尿外科的“独立” 是在与其它临床学科有着密切联系基础上的独立，正因为如此，泌尿外科的发展与进步，与医学的发展及其它临床学科的发展是相互联系、相互促进的。例如，内窥镜的发展最早源于泌尿外科，随着科学技术的进步，以及检查要求的提高，促进了内窥镜技术的发展，并为其它临床学科所采用（如胃镜、肠镜），其功能得到了明显的改进和完善，内窥镜技术及功能的改进和完善反过来用于泌尿外科，极大地扩展了内窥镜在泌尿外科的应用范围，提高了泌尿外科的诊治水平，使得曾经单纯用于诊断的内窥镜检查与临床治疗密切结合，许多疾病（如尿路结石、膀胱肿瘤、尿道狭窄等）在诊断的同时就可以完成治疗，并由此产生了一个全新的学科腔内泌尿外科学。随着体外震波碎石及血管内介入技术的发展，使得泌尿系结石、肾脏肿瘤、血管畸形等疾病在非开放性手术的情况下即可完成治疗，这些技术的进步为泌尿外科的发展提供了更加广阔的前景。在现代临床器官移植的发展中，泌尿外科的肾脏移植最先应用于临床，肾脏移植是目前临床开展最广泛、例数最多、技术最成熟的器官移植，在一些发达国家，肾脏移植已成为良性终末期肾病的首选治疗方法。肾脏移植的成功经验也为其它器官移植在临床中开展奠定了坚实的基础。学科特点及实习方法应该说泌尿外科在诊断及治疗原则上，于其它临床科室没有没有明显差别。对疾病的诊断的思维方法上同样是：首先确定有无病变，然后确定病变的部位、性质、损伤的程度，以及病变的发生与本系统、全身乃至心理、社会等诸多因素有何联系等。在诊断的步骤上，同样是以病史和体格检查为基础，然后有选择地采用各种有效的辅助检查方法，诊断同样要求准确、及时，在认识泌尿系统疾病时，同样要注意，本系统的疾病可能表现为其它系统的临床症状，而其它系统疾病也可表现为泌尿系统的症状，如肾功能衰竭可能以贫血、胃肠道方面的改变为最初症状，神经系统疾病可能会出现泌尿系统的症状。在治疗方面同样认为去除病因是最有效的治疗方法，在手术治疗中，同样要求，手术创伤小，去除病灶彻底等。这些共同点，同学们在实习中应该进一步地掌握和应用。尽管如此，泌尿外科也有其特点，掌握这些特点，对于更好地认识泌尿外科疾病，搞好泌尿外科实习，同样十分重要。从泌尿系及男性生殖系的解剖特点上看，管道结构，而且与体外相通，这是其显著特点之一。正是这一特点，也决定了泌尿外科其它的一些特点。例如：泌尿系统内部发生病变，往往通过排尿过程及尿液表现出来，因此泌尿外科疾病的临床症状往往与排尿过程有密切的关系，如尿频、尿痛、尿潴留等。在诊断方面，可以通过对尿液相应的临床检查，判断病变的部位、性质，也可利用其与体外相通这一特点，通过内窥镜检查，明确病变的部位。在治疗方面，保持管道正常结构及其通畅是泌尿外科的治疗的中心原则。因此，熟悉和认识泌尿系统的结构，掌握如何通过排尿过程及尿液的改变确定诊断，掌握和了解如何维持管道结构的正常运转及通畅的方法，是搞好泌尿外科实习的关键。要搞好泌尿外科的实习，熟悉和掌握有关泌尿系统的结构是搞好实习和认识泌尿外科疾病的基础，这主要是通过复习有关的解剖及生理知识，在有了有关的理论知识后，通过临床实践验证和巩固这些知识，加深对这些知识的理解。在实习中要特别注意对学科有关的常见的临床症状的认识，明确这些症状的定义及其临床意义。泌尿外科常见的临床症状有：排尿异常、尿液的病理改变、疼痛、肿块、性机能障碍症状等。在排尿异常的有关症状中，有尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁等，要明确这些症状的定义、临床意义以及有关的鉴别诊断，在尿液的病理改变中，要熟悉如何判断血尿的来源以及有关的鉴别诊断，掌握脓尿、乳靡尿、晶体尿的临床意义，关于疼痛应该学会区别和掌握不同疾病疼痛不同的特点，如疼痛的部位、性质、持续时间、放射方向等。掌握和认识这些临床症状，对于更好地认识泌尿外科十分重要。要想认识和掌握这些临床症状，单靠看书或死记硬背是不行的，必须通过深入临床，仔细观察，虚心向病人学习，做到理论与实践向结合，才能较好地理解和把握这些症状的特点。在实习中要注意学习有关的专科的查体方法，如男性生殖器的检查方法，膀胱的检查方法以及肾脏的触诊方法。这些都是该学科必须掌握的基本技能，因此应该认真学习和掌握。在辅助检查方面，首先要学会对尿液、前列腺液、精液以及肾功能检查结果的分析和判断，熟悉有关检查的正常值及异常结果的临床意义。其次要了解和掌握其它的常用检查方法的适应症，如膀胱镜检查术的适应症，特别要掌握泌尿系X线摄片（平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂输尿管造影）的适应症及意义，掌握这些检查有关辅助检查的内容，对泌尿系常见疾病进行诊断及鉴别诊断十分有用。泌尿外科的治疗，常常需要放置各种引流管道，如肾盂造瘘管、膀胱造瘘管、导尿管等，这些引流管，放置的时间部位在不同的手术中差别很大，如果处置不当，它不仅会给病人带来痛苦，增加感染的机会，而且直接影响手术的成败及治疗的效果，这也是该学科在治疗方面的特点之一，因此，同学们在实习中，除了继续学习和锻炼有关外科手术的基本技能和技巧外，还要了解和掌握各种引流管的放置的适应症，放置方法、部位和拔管的指征及时间，学会对引流物的引流量、性质、颜色、气味的观察，发现情况应及时查明原因，作出正确的处置。最后需要强调的是，泌尿、男生殖系统疾病往往会涉及病人的隐私，无论是医务工作者，还是实习医生，都有责任对患者保守秘密，严禁有悖于医德的言论及行为发生。 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