A Great Care

[326909] 主题： A Great Care

	作者： flyhi (蓝色底蕴)
	标题： A Great Care[转载]
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	发贴时间： 2005年02月19日 00:04:09
	长度： 4911字

	A Great Care—绝佳病例哈佛医学院Groopman “这里住着一例绝佳病例。”神经科住院医师对我说：“这例病人是Gers tmann综合征”。当时我是一名三年级的医学生，神经科是我临床轮转的第一个科室。住院医师逐一列出了该病的四种表现：书写不能、左右定向力障碍、手指失认和计算不能。住院医师解释说：“这些表现都由顶叶肿瘤所致。” 我们走进病房。一身穿病号服，衣冠不整的男病人不知所措地看着我们。住院医师让病人做了一系列动作，逐一展现Gerstmann综合征四联症的每种表现。 “真是一例绝佳病例。”我离开病房时说道。住院医师微微一笑。神经科轮转结束后，我来到了内科。一天半夜，病房住进了一例衰弱的吸毒者，他发着高烧。“听听他的心脏。”一名实习医师指示我。我把听诊器放在病人皱缩的胸壁上，心脏杂音立即灌进我的耳朵。“病人的瓣膜已经被吃光了。”实习医师对我说。这是一例急性细菌性心内膜炎的病例。实习医师向我列举了一堆可怕的并发症：脑脓肿、心脏传导阻滞、动脉内膜炎。我想，毫无疑问，这又是一例“绝佳病例”。在轮转的一年中，我了解到有许多不同档次的绝佳病例，一些是绝佳的疑难病例。在查房时，知识渊博的主任医师会把一些看起来很零散的点滴资料——由病史、体检和实验室资料提供的线索，组织整合起来，形成一个完整的诊断。我们把这些非常好的“绝佳病例”称为怪病（fascinomas），即一些可检验我们敏锐性的疾病。我回忆起一例头痛数月的中年妇女，最初推测为“鼻窦炎”所致，但最后被诊断为组织细胞增生症。住院医师在描述大量增生的郎罕细胞侵蚀骨骼并侵入脑组织，病人有多种多样难以捉摸的临床表现时，流露出了一脸神采飞扬的表情。其他病例之所以成为“绝佳病例”是因为他们带来医师练手的机会。在外科，这些病例被称为“亮点”。一位腹部枪击伤男子被匆匆送进急诊室。所有人的手都伸到台子上，肘部深深浸在血泊中：接输液管，气管插管，探查撕裂的器官。一例腹膜后肉瘤的女患者，肉瘤在她腹中蔓延，穿过了横膈，包围了心脏。她接受了11个小时的肿瘤切除术，该手术需要肿瘤外科医师、胸外科医师和心外科医师一个团队一起完成。这些病例也是“绝佳”的病例，因为他们给医师提供了一次人体活体解剖的机会。后来，我成为一名血液科主治医师，负责对“绝佳病例”的查房工作。这些病人给学生们提供了显露才华，展现他们所学疾病病理生理学知识的机会。“绝佳病例”还给住院医师和实习医师们提供了床边演示体检所见的机会，他们抬起自己的小腿，向众人展示结节性红斑，或转动躯干，向众人展示Turner征。 21年前的7月4日，一个雾气蒙蒙的周末，我和妻子Pam带着我们的长子Ste ven来到了波士顿儿童医院的急诊室。Steven当时才9个月，近2天，他一直痛苦地哭闹不停，不让人抱。在他出现这些症状时，我们正在岳父母家串门。当地的一名老年儿科医师告诉我们不用担心，孩子得的是一种很平常的病毒性胃肠炎。Pam是一名内科医师，她不同意这个诊断。一回到波士顿，我马上明白她是对的。Steven呼吸急促，面无血色，不停地做着屈膝动作，拼命地摆动两只小手，眼看着快不行了。急诊室的一名外科住院医师开始询问病史。突然，一位实习医师闯了进来：“您在这儿干吗？他是什么病？是绝佳病例吗？” 我盯着实习医师流露出期盼目光的双眼．顿时失去了理智：“你这个该死的，我的儿子不是什么绝佳病例！”实习医师僵在那儿。我继续大吼道： “滚出去！” 几分钟后，我恢复了平静。“对不起。”我对住院医师说。他向Pam询问完病史后开始体检。“肠鸣音亢进，然后消失，非常典型。”住院医师说。 Steven得的是肠套叠，已经发生了肠梗阻，不能再用钡剂灌肠复位了。凌晨，一名资深外科医师为Steven做了紧急手术。术中发现，肠套叠已经穿孔。手术救了我儿子一命。事后我想像着次日早晨查房时，那些外科医师将如何交流前一晚的情况。 Steven会被升格为“一个绝佳病例”：先被一名老年儿科医师误诊，然后被一名三年级医学生发现，最后在手术时有惊人发现。但我和Pam一点儿也没有“绝佳病例”的共识，没有在解决临床难题后的快感，也没有因手术惊人发现而感到愉悦。相反，当我们意识到险些葬送掉我们的长子时，我们所感到的只是后怕。此后的许多年里．当学生和同事们在早查房向我问候，并惊呼他们有“绝佳病例”要报告时，我都会板着脸．努力控制自己对这一字眼的恐惧。我不相解释，也不想扫他们的兴，讨论中尽量避免使用那些字眼。不久前，我的三名同龄朋友（一名医师、一位记者和一个邻居）都被诊断为非霍奇金病并累及肠道。“这是一个绝佳病例。”一名血液室研究员在核对我那医师朋友的活检结果时对我说。我沉默无语。真是意想不到，一个50来岁的人，只一次腹部不适发作，就被诊断为恶性B细胞瘤。说不准哪一天这种事就会发生在我身上。我开始向这位研究员同事讲述我的朋友、他的妻子和他的孩子。他在强化治疗面前所表现出的超常镇静。但我的这位研究员同事似乎急着要把话题拉回到B细胞淋巴瘤的分子病理学上，诸如涉及哪些基因？细胞凋亡的机制为什么崩溃？我回忆起在我接受培训时，当一名老主治医师开始说起病人的社会背景和心理情况时，我是多么不耐心。随着越来越多与我同龄的朋友或家人的病倒，意识中那个医患之间存在一条鸿沟的幻觉正在逐渐消散。但要完全消除这种幻觉却是有害的，因为，这种幻觉的存在可以使医师站在病人的床旁时，不会因为面对最可怕的疾病而感到恐惧。我心目中“绝佳病例”的要素是：最初误诊，不寻常疾病的无关联症状和体征纠缠一起，如果采用标准治疗反而会伤害病人，需要内外科的复杂协作。但是，我还是反对使用“绝佳病例”这个名称。当我问起“什么病例才算是绝佳病例时，我的妻子Pam经过一番深思后回答说：“一个绝佳病例不仅仅是因为你作出了诊断，而且是你为此做了很多重要工作。你能实实在在地从病人身上得到很多帮助。时至今日，我还是无法恢复年轻时的语言，不会说“一个绝佳病例”。（肖言摘译自N Engl J Med, 2004, 351; 20: 2043）
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