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[266373] 主题： 医生随笔四则（强烈推荐）

	作者： xiaokaone (害怕游泳的鱼)
	标题： 医生随笔四则（强烈推荐）[转载]
	来自： 218.78.*.*
	发贴时间： 2004年08月15日 16:03:03
	长度： 10896字
	医生若能从日常时得心应手，处之泰然；时又庞乱繁杂，疑团丛生诊 病治病实例中提取出一己之见，岂是件易事。搜肠刮腹，匆匆返顾，犹如 深山寻药，边 识边采，择来选去，似同配方，以诚、细、精、博四味为伍，煎熬，若得 功效，搏人会 心一笑。 一、心诚则灵 　　初做医生有些象从师学艺，样样要学，却画虎类犬，事事要做，可事 倍功半。每遇科主任大查房，战战惊惊，越想做好，倒破绽百出，遭前辈 历责，心中不 痛快，难免常常牢骚。多年之后，慢慢回味，苦得累得，才能学点实际本 领，从临床实 践中学习的关键是要心诚意诚。 　　刚做专科住院医生时，曾遇到一例突发表现为室性心动过速的病例， 病人是位50多岁的大学女教授。接诊时心电监护显示：QRS波型宽大，心率 170次/分钟。 这种情况医生总是警惕加紧张，惟恐险情叠出。经过一番抗心律失常药物 治疗，虽心率 有所降低，但心律却未能有效转复。当时对危重和复杂病例心里没底，有 的是份热心和 做事情的认真，对病人算得上无微不至，每当上级医生下达医嘱，执行时 都必守在床旁 ，耐心观察用药反应和病情变化，时而边看病人边翻书，总想快些弄出究 竟。后来，我 斗胆提了个想法，说能否不用抑制心率的抗心律失常药物治疗，试用一下 通过降低迷走 神经张力提高心率的药物，不曾想上级医生竟应允了。至今，我还无法找 到能我自己信 服的理由，病人经过这一方案治疗竟然转为窦性心律，可能是恰好碰巧。 　　为进一步明确病人诊断和选择出更为适合的抗心律失常药物，决定给 病人行介入性心脏电生理检查，结果明确诊断为室上性心动过速伴室内阻 滞。病人回来 后对我讲起她接受检查时的感受，说由于紧张在台上出现呕吐，当时她觉 得在咽喉部发 出的声音，使她想起已故母亲临终前的情形，突然感到很绝望。我用手掌 托住她的背部 ，使她的身体倾斜到一边以免误吸。她形容说：那时我的手仿佛擎住了她 在崩溃并下坠 的生命。后来，她总要提起医生的真诚与关心会给病人带来战胜疾病力量 和支持。在许 多病例中体会到，不潜余力地为病人着想，从病情着眼，确实比漫不经心 从事着一项职 业有更大的获益。 　　病人出院后，许多年我们都保持联系，她有病情变化，复查，再住院 治疗都会与我联系，使我对她以不明原因的心律失常发病，到病情进展为 典型的心肌病 伴心力衰竭的全部病程了如指掌。常说临床医学专业的学习，一是向前辈 同行学，另外 是从实际工作中病人那学。经治的病人积累多了，你也会感觉到付出的多 便得到的多， 付出真诚的多，得到实在的经验也就多。病人常常是医生准确诊断最好帮 手，只有你得 到病人的信任时，便得到他的理解与最好的配合。 二、细生巧技 　　细致应该作为医生的一项重要基本功和良好的职业素质，特别对有了 一些临床经验医生，往往有限的经验会形成深入认识的误区。记得1993年 作管病房主治 医生时收治一位长期反复发热的病人，这是位12岁的男孩，家居河南农村 。见到病人时 见他一付慢性病容，形若枯槁。据带他来看病的父亲说：孩子得了怪病， 自其8岁起就反 反复复地发热，常突然热起热退无何规律，时逾4年，回忆不出有什么具体 原因。高热时 体温总在39 0 C以上，伴头痛，胸部憋闷，开始热退活动还自如，逐渐病情加重，全身无 力。父母爱子心切，虽家境不厚，却倾其所有为孩子投医问药。从乡间诊 所到县城医院 ，由省级医院看到京城大医院，四年期间求医不辍。诊断不清，试验性治 疗方案改了又 换，发烧仍是升了退，退了升，谁都难能证实自己的诊治是正确的。遇到 这种病人可谓 ：“病人发热，医生头疼”。 　　翻了几遍病人家人带来的一大卷检查结果和病历资料，仍旧线索杂乱 ，思维无绪。医生诊断疾病多惯于两种方式，一是易于诊断的，列出病例 特点，逐一而 论，集于一点得出结论；难于诊断的，排出一列相关病名再一一排除。在 疑难病的诊断 上，由于经历了相当不少的恍然大悟，不得不说：不是不知道，只是想不 到。有时我也 觉得医生会滋生一种怪僻，不愿相信别人的结论和检查结果，特别是大医 院工作时间长 的医生，某种意义上是对先进医疗设备和实验室结果的一种依赖。好多老 专家常问：离 开大医院还会不会看病？带下级医生门诊时，碰到复杂病例常常送到你面 前，一翻病历 空无一字，问过答道无从着手。有时耐心教导，细心寻找蛛丝马迹，从细 微处着手，得 病数载，故非三招两式就能手到病除。 　　再回到让医生头疼的病例，我同经治医生分析，认为不应该再从头撤 大网似重复检查和诊断性治疗，能否做些人家没做过的事情。于是从尽可 能详细病史问 起，了解其发病的情况，了解其生活环境与习惯，追询其是否有疫区居住 史，曾用过药 物的种类、使用剂量、用药方法以及对治疗的反应情况。细致查体，能看 的看到，该摸 的摸到。总算功夫不负细心人，我们询问到病人有动物密切接触史，查体 中又发现病人 小腿肌肉压痛，睾丸肿痛，这条线索是以往病史中从未提及过的。开始把 发热与睾丸肿 痛联系在一起，考虑能否是布氏菌病，该病是人畜共患传染病，表现为长 期发热、关节 痛、睾丸炎，易复发的特点。但又让我失望的是细菌学，血清凝集试验结 果都不能支持 这一诊断。细细分析可能过于强调睾丸炎症状，著书需要分条列款，而临 床工作则更需 尽可能的将其他临床表现综合一起。再结合小腿肌肉疼痛和胸闷症状分析 ，把患Ｑ热的 可能性考虑进来，经补体结合试验检查，又专请三Ｏ二医院传染病专家会 诊，病人最后 被确诊为Ｑ热。据说Ｑ热在传染病专科也属少见病例。病人父亲两眼泪水 对我说：他都 不敢再想四年东奔西走为孩子看病的事，孩子的病查清了，做父亲的责任 尽到了，好得 了不，看孩子的命了。我看了好久这个淳朴汉子离去的背影，在想医生肩 负责任的份量 。 　　病人转入三Ｏ二医院接受治疗后获得明显疗效。 三、精益求精 　　“精益求精”最初是从毛泽东《纪念白求恩》一文中读到，是形容白 求恩这位杰出医生对医术的认真态度，我始终觉得应当成座右铭。 　　经治这样一例病人，男性，34岁，民工。他在来诊前8个月左右，在油 井工地干活时，被失控铁刹把猛然击中背部，当时扑倒在地，但并无意识 的丧失，自已 从地上爬起后只感觉背部钝痛，无皮肉破损，疼痛约30分钟后自行缓解。 当日也未到医 院就医检查。后来，逐日出现心前区闷痛，每次疼痛时间持续约数分钟至 半小时不等， 可自行缓解。一周后突感胸部剧烈疼痛，向双上臂内侧放散，伴恶心、呕 吐。往当地医 院就诊，查心电图示“正常”。次日清晨胸痛逐渐缓解，又去医院复查心 电图，才发现 为“急性心肌梗塞”，住院按心肌梗塞治疗1个月。出院后，一天他在家中 洗澡，突然发 生晕厥，意识丧失持续时间病人自己也说不清，醒来后自感“心跳快，气 短，胸闷”。 此后，病人始终体力不支，曾在当地医院行Holter检查显示“偶发室性早 搏、完全性右 束支传导阻滞”。为了进一步诊治来我院。 　　入院后给病人作了详细检查，心电图表现：陈旧性广泛前壁、高侧壁 心肌梗塞，频发交界性早搏，完全性右束支传导阻滞。超声心动图显示： 左室扩大，室 间隔、心尖部收缩减弱，左室射血分数为19 ％。冠状动脉与左室造影检查结果：左冠状动脉前降支近段有一处1.5厘米 长，约60％管腔狭窄，狭窄处十分光滑。左心室明显扩大，心尖部有一室 壁瘤，左心室 射血分数17％，左室压力15.7/3.6kPa。很显然病人是心肌梗塞后导致心脏 功能的严重损 害，我们意识到所伴随的心律失常可能会随时造成病人猝死。但对一位年 轻病人，无明 显的冠心病危险因素，却有明确的外伤病史，究竟是什么直接原因造成心 肌的损伤，还 是冠状动脉粥样硬化基础上的急性血栓形成？是外伤致使直接心肌大范围 的损害，还是 冠状动脉外力损伤后继发冠脉闭塞？一连串的问题都未能有一个令人满意 的答复。虽然 在许多病例中，致病原因可各有不同，但出现的结局会极为相似，所以不 求甚解时常会 影响到医生水平的提高，弄清不同的发病原因还是意义非同，可以就不同 的原因采取不 同治疗方案，不同的预防措施，而不只是大概如此。 　　遗憾的是在治疗过程中，病人反复发作恶性心律失常，先后出现室性 心动过速，心室颤动，终因治疗抢救无效病故。我说服家属征得了尸检， 心脏解剖主要 发现：左室前壁、室间隔、心尖部大部分为瘢痕组织取代，心室壁变薄、 变软，形成心 室壁瘤。左冠状动脉前降支起始部有一约1.2cm病变，狭窄程度达95％。冠 脉内膜病变为 “合成型”平滑肌细胞/纤维母细胞增生，细胞外基质增加并可见粥样物质 ，胆固醇裂隙 ，单核细胞、淋巴细胞浸润和机化小血管。中膜显著萎缩变薄，心外膜下 可见少量红细 胞。结合临床及病理结果，分析此病例是因胸部外伤直接损伤冠状动脉， 引起冠状动脉 内膜（尤其是前降支）受损，从而加速了冠脉狭窄继而闭塞，终导致急性 心肌梗塞、室 壁瘤形成。 　　虽然无力使这例病人起死回生，但不论从成功或失败的实例中，获取 到值得借鉴的经验，做到精益求精，对医生今后的医疗工作都会带来更多 的救治成功机 会。通过对该病例发病机制的深入认识，为外伤情况下心脏损害各种表现 积累了临床经 验，或许我们会在类似的病例中，尽早地意识到将会出现结果，有效地防 范，不使悲剧 发生。 四、博采众长 　　当你置身于负责科室医疗工作岗位，总面临着同事们要你对病人诊治 作出决择。到急诊科工作后，更觉得在一个跨多专业学科中，病人处在生 死攸关的时刻 ，刻不容缓地实施得当、有效救治方案，博采众长应是必备的品质。一天 午间，寻呼机 短促地响起来，留言：有重病人，请速来急诊。 　　病人是位18岁外地来京打工的小伙子。送他来急诊的叔叔说：平时病 人身体很壮，近两三日因感冒，开始发烧、咳嗽、痰中带血。曾经在院外 静注过抗菌素 治疗，但效果不好，体温总在38°—39°C，还恶心、呕吐胃内容物。当日 病情越来越重 ，并出现呼吸急促，嗜睡，见情况不好送来急诊。来诊后病人已神志模糊 、呼吸表浅， 皮肤紫绀，呈花斑样，肢端厥冷，测血压只有60/40mmHg，动脉血气结果： PaO230mmHg, PaCO2 42 mmHg，胸部X线可见双肺呈弥漫性、渗出性改变，肺部阴影有大片状融合。 诊断已很清楚，病情已进展为凶险的急性呼吸窘迫综合症（ARDS），肺炎 ，感染性休克 。立即给病人经鼻气管插管，呼吸机辅助通气，穿刺大静脉快速补液，使 用升压药和山 莨菪碱，但效果不明显。病人相继由心率170次/分逐渐减慢至60次/分，Ｑ ＲＳ波型明显 增宽，反映出机体严重缺氧，气道内溢大量粉红色泡沫状液体，用呼吸机 辅助呼气末正 压呼吸（PeeP12cmH2O），病人又突然出现心跳骤停，经奋力复苏后心跳恢 复。在随后由 抢救间入ICU病房。 　　病人入ICU后仍就高热，体温39°C, 血压60-70mmHg/45-50mmHg。神志不清，皮肤粘膜紫绀，双瞳孔对光反射消 失。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及散在湿性罗音。心率160次/分，律整， 四肢瘫软，腱 反射消失。血流动力血监测：PAP 35/25mmHg, PCWP 17mmHg, CO 4.6 L/分。如此危重的ARDS病人我从未经治过，于是召集全科具有各专业特长 的医生献计献策，大家分别在呼吸机支持治疗，抗菌素使用，减轻全身炎 症反应，生命 监护及支持方面集思广议。尽管如此，还觉得我们自己的经验还十分有限 ，便立即将此 病例通过国际互联网上向全球此方面知名专家求助，并提出有关呼吸机支 持治疗模式， 抗感染治疗方法，激素使用以及各种监护的问题进行讨论。记得不过半日 ，美国华盛顿 大学医学中心的Shawn教授就发来了e-mail，他就此例ARDS的治疗与监护发 表十分详尽， 而有帮助的意见。令人钦佩的是，次日他又发信询问是否收到电子邮件， 我们的意见如 何。随后，世界多地的危重医学专家的电子邮件接踵而至，虽各种学术观 点不一而足， 但此时你会感觉世界仿佛是个村庄，只要你剔除门户之鉴，天南地北的同 行都会为同一 个普通人去尽自己的责任。我认为对待知识的态度，应象孔夫子教悔的， “知之为知之 ，不知为不知，是知也。” 　　我还想提及这例病人的治疗并非一帆风顺，第二天胸部X线检查，许多 人断定病人已无望，双肺几乎成了“白肺”。我时刻提醒自己和同事们， 只要还有一线 希望，便没有任何放弃的理由，要做的只有想方设法。经历几个甚至作梦 都会让你想到 病人情况如何的日夜，在3-4天时胸像肺部暗影开始缩小，第八天胸片基本 恢复正常。这 例危重的ARDS病人抢救获得成功。 　　总结抢救经验时，我注意询问参加抢救的每位医生，你从中得到经验 是什么？好象所有人都谈到团队精神，各取所长。博采众长比主观独断更 益于自身的提 高，我常想与病人的性命疾苦相比，个人的情面尊屈显得不十分重要。  -- 《那些花儿》     那片笑声让我想起我的那些花儿 /在我生命每个角落静静为我开着 /我 曾以为我会永远守在她身旁 /今天我们已经离去在人海茫茫 /她们都老了 吧 /她们在哪里呀 /幸运的是我 /曾陪她们开放 /啦......想她 /啦.... ..她还在开吗 /啦......去呀 /她们已经被风吹走 /散落在天涯 /有些故 事还没讲完那就算了吧 /那些心情在岁月中已经难辩真假 /如今这里荒草 从生没有了鲜花 /好在曾经拥有你们的春秋和冬夏 /她们都老了吧 /她们 在哪里呀 /幸运的是我曾陪她们开放 /啦......想她 /啦......她还在开 吗 /啦......去呀 /她们已经被风吹走散落在天涯 啦...... 你们就象被 风吹走 /插在了天涯 /她们都老了吧 /她们还在开吗 /我们就这样各自奔 天涯
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